Schadensmeldung
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Versicherungsschein-Nummer 
Mein Versicherungsschutz besteht bei folgender Gesellschaft:
  
Die Art des Schadens:
Haftpflicht  
Kfz-Haftpflicht   
Kfz-Fahrzeugteilversicherung (Kasko)   
Kfz-Fahrzeugvollversicherung (Kasko)   
Privathaftpflicht   
 Haus- und Grundbesitzer-Haftpflicht   
Tierhalter-Haftpflicht   
Gewässerschaden-Haftpflicht   
Brand/Blitzschlag/Explosion   
Leitungswasser   
Einbruchdiebstahl/Raub/Vandalismus   
Fahrraddiebstahl   
Glasbruch   
Betriebsunterbrechung   
Sturm/Hagel
Elementar
Der Schaden ereignete sich am   um     Uhr.
Die Schadenshöhe beträgt ca.:  EUR /     EUR.
Name und Anschrift des Geschädigten:
Vorname
Nachname
Firma
Straße/Nr
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax
Kurzbeschreibung des Schadensherganges:

Betreff
Anrede
Vorname*
Name*
Firma
Straße, Nr*
PLZ, Ort*
Telefon*
Fax
Bemerkungen
 

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